01-11-2005 / Artículo de fondo
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DESPRENDIMIENTO DE RETINA


* Eduardo Andrade
 

El desprendimiento de la retina es un problema bastante frecuente el cual consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentado de la retina, por líquido que pasa de la cavidad vítrea a el espacio subretiniano, ya sea a través de un desgarro, agujero o des-inserción retiniana y puede deberse a anomalías del desarrollo como la AOC (anomalías en el ojo del collie) o a la DR (degeneración retiniana), tracción vítrea,, exudación o transudación,(presentes en la coriorretinitis o en la hipertensión) o asociarse con desgarros o agujeros retinianos que pueden aparecer en razas braquiocefálicas con predisposición hereditaria, como secuela de traumatismos o atrofia o como complicación de cirugía de cataratas o luxación o subluxación del cristalino y como consecuencia de diabetes mellitus por hemorragias.

Los desprendimientos debidos a desgarros o agujeros se denominan regmatógenos, (regmatógeno provienen del griego y significa que tiene agujero).

Cuando un desprendimiento retiniano se sucede existe una disrupción del contacto íntimo entre los conos y los bastones y el epitelio pigmentario, dando como consecuencia que los metabolitos producidos no puedan ser removidos adecuadamente hacia la coroides causando daños irreversibles en la retina.

La retina como parte del sistema nervioso central, es un tejido integrado por neuronas, las cuales, forman una compleja estructura fotosensorial que cuenta de diez capas:

1.- Epitelio pigmentario.

2.- Fotorreceptores (segmentos externos de conos y bastones).

3.-Membrana limitante externa (procesos de las células de Muller).

4.- Capa nuclear externa (núcleos de los fotorreceptores).

5.- Capa plexiforme externa.

6.- Capa nuclear interna (núcleos de las células de Muller, amacrinas, horizontales y bipolares).

7.- Capa plexiforme interna.

8.- Capa de células ganglionares.

9.- Capa de fibras nerviosas.

10.- Membrana limitante externa.

Las principales conexiones neuronales de la retina implican a los fotorreceptores, células especializadas en recibir y transmitir los estímulos luminosos.

Existen dos tipos de fotorreceptores: los conos y los bastones, nombres que hacen alusión a su forma.

La mayor concentración de bastones se encuentran en el centro de la retina y la de los bastones en la periferia de la misma.

Estos fotorreceptores sinapsan con las células bipolares, que a su vez sinapsan con las células ganglionares en la capa plexiforme interna. Los axones de las células ganglionares forman la capa de fibras nerviosas y se unen para constituir el nervio óptico en el polo posterior.

Las células amacrinas y horizontales forman conexiones internas entre las células bipolares y parecen ejercer una influencia regulatoria. Las células de Muller son un componente no neuronal que forman una matriz de soporte y las barreras de las membranas limitantes externa e interna.

La retina neurosensorial es un tejido traslúcido cuyo color desde el verde al azul y al amarillo y se debe parcialmente a la coloración de la capa subyacente, llamada tapetum el cual es una modificación de la coroides situada por debajo del epitelio pigmentario y la coriocapilar, esta compuesto por células con un patrón organizado que contienen zinc y riboflavina, que le confieren un aspecto reflectante.

Las principales causas de un desprendimiento de retina son las siguientes:

a).- Congénitas.- Displasia de retina, síndrome de ectasia escleral (en collies), anormalidades congénitas múltiples.

b).- Desprendimientos serosos.- Acumulaciones de fluidos los cuales empujan la retina de los tejidos subyacentes (Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, hipertensión y exudados inflamatorios, Lupus eritematoso sistémico). Síndrome de hiperviscosidad. Algunos virus ;( Leucemia viral felina, Virus de imunodeficiencia felina y Peritonitis infecciosa felina). Además Erlichiosis canina, borreliosis y toxoplasmosis.

C.-Desprendimiento por tracción.- La contracción de tejido cicatrizal hace que el vítreo retraiga a la retina. Los exudados inflamatorios frecuentemente producen tejido de cicatrización por la presencia de fibroblastos.

d).- Desprendimientos sólidos.- Acumulaciones de células inflamatorias, de células tumorales o de microorganismos en la retina o en la coroides fuerzan a la retina a desprenderse mecánicamente. (Histoplasmosis, Criptococosis, Coccidiodoiosis, Blastomicosis e infecciones septicémicas bacterianas).

e).- Presión extraocular.- La presión focal del globo ocular causada por tumores o por lesiones que ocupen espacio en la órbita pueden causar desprendimiento.

f).- Trauma severo.

g).- Inflamación intraocular severa.

h).- Degeneración vítreal.- La liquefacción del vítreo es una causa importante en la patogénesis del desprendimiento retiniano.

i).- Agujeros en la retina:- Cataratas, licuefacción vítrea, vitreoretinitis proliferativa son algunas de las causas por las cuales se puede llegar a drenar fluido por estos agujeros retinianos y así desprenderla.

g).- Retinopatía diabética.- Puede producir desprendimiento de retina por tracción de adherencias vitreoretinianas, axial que puede ocurrir por tracción y desgarro, es decir regmatógeno.

Además por presencia de exudados blandos y hemorragias por rompimientos de microaneurismas.

El motivo por el cual es presentado a la consulta el paciente es por la pérdida aguda de la visión que puede ser parcial o total.

A la revisión oftalmoscópica el paciente presenta leucoria, alteraciones retinianas a menudo bilaterales, como hemorragias retinianas o vítreas, elevación o desprendimiento parcial o total de la retina neural (la cual tiene una apariencia de una estructura blanca móvil por detrás del cristalino), los vasos retinianos son claramente visibles a través de la pupila y por lo general son tortuosos, además la presión sanguínea sistólica suele estar elevada.

Un diagnóstico práctico y definitivo se basa en ultrasonografía la cual nos brinda una imagen precisa del desprendimiento ocurrido.

Un desprendimiento unilateral espontáneo de la retina en animales es encontrado incidentalmente durante la examinación oftalmológica. Algunos de estos pacientes presentados la consulta por pérdida aguda de la visión pueden ser tratados médicamente, así evitando un daño mayor en la retina.

En gatos el desprendimiento retiniano es una entidad clínica sumamente común y al examen clínico puede presentarse focal o difusa, aguda o crónica.

La adaptabilidad de los gatos ala visión monocular permite que este presente una ceguera unilateral sin tener sintomatología clínica aparente por largos períodos de tiempo y ala revisión oftalmológica el desprendimiento retiniano es caracterizado por un velo vascular grisáceo de tejido flotando en el segmento posterior o contiguo ala superficie posterior del cristalino.

Pacientes que se presentan con desprendimientos bilaterales deben ser evaluados con pruebas hematológicas para evaluar la función renal, así como una revisión física oftalmológica completa. Realmente el tratamiento debe de dirigirse ala enfermedad causante.

Se debe de iniciar un tratamiento hipotensor añadiéndole terapia diurética. El tratamiento recomendado es furosemida 2.5mg/kg TID, antibióticos de amplio espectro y corticosteroides, (dexametasona 0.25mg/kg BID).

Cuando el paciente es hipertenso una terapia con esteroides esta indicada normalmente glucocorticoides, además de añadir en la terapia propanolol de 5 a 10 mg totales TID y captopril 12.5mg TID. Si es diagnosticado el Síndrome de Vogt-Koyanagi_Harada el tratamiento inicial debe de incluir azatropina oral 0.5mg/kg SID., monitoreando regularmente el conteo total de células blancas y función hepática. Una vez que la terapia inicial es instituida deberá estar evaluándose la respuesta, para determinar el pronóstico de la enfermedad.

En algunos casos de desprendimiento retiniano regmatógeno se debe dirigir el tratamiento a evitar el paso de líquido al espacio subretiniano.

Se debe realizar un bloqueo y adherencia de los márgenes de las lesiones peligrosas (agujeros y/o desgarros) mediante puntos de criocoagulación o fotocoagulación. En la criocoagulación se aplican puntos transclerales en los bordes de la lesión bajo control oftalmoscopio.

En la fotocoagulación se utiliza láser de argón azul-verde, se colocan tres líneas de puntos que rodeen la lesión, con marcas confluentes de 500 a 1000 micrómetros.

El objetivo y el fundamento del tratamiento quirúrgico es bloquear la lesión, disminuir la tracción vitreorretiniana y cerrar una cicatriz coriorretiniana.

La lesión se puede bloquear en forma externa mediante indentación, bloqueo interno con gas o aire, o ambos procedimientos. Una vez logrado lo anterior , la bomba coroidoepitelial reabsorberá el líquido subretiniano; sin embargo muchos cirujanos prefieren drenarlo durante la intervención.

El procedimiento quirúrgico clásico es la retinopexia, que consiste en indentación a base de exoplante localizado, o bien con gas intraocular, denominada entonces retinopexia neumática, cuyo objetivo es bloquear la lesión.

La adherencia se logrará con criocoagulación de los bordes de la misma o diatermia con colgajo escleral.

Hay que recordar que un desprendimiento de retina es una emergencia y lo mas adecuado en estos casos si son diagnosticados tempranamente es referirlos inmediatamente aun especialista ya que de ello dependerá la evolución satisfactoria del paciente.

“El médico ayuda con lo que sabe, no con lo que ignora e
Ignorar las cosas universalmente sabidas es privar al
Enfermo de un beneficio sin el cual puede quedar
Comprometida su vida o su salud.”


Desprendimiento típico de retina


Sección sagital de retina
1.- capa de conos y bastones
2.- región externa de membrana
3.- capa nuclear interna
4.- capa plexiforme externa
5.- capa nuclear interna
6.-capa plexiforme interna
7.- capa de células ganglionares
8.- capa de fibras nerviosas.
9.- membrana limitante interna


Fondo de ojo normal canino adulto


fondo de ojo normal canino cachorro


Desprendimiento completo
por traumatismo directo


Desprendimiento de retina bulloso por nefropatía
primaria e hipertensión


Desprendimiento completo
con agujero asociado


Desprendimiento por y desinserción de
retina de retinacon hipertensión


Desprendimiento de retina bulloso asociado a retinopatía hipertensiva


Desprendimiento de retina asociado a retinopatía diabética.


Fondo de ojo normal de gato


Desprendimiento de retina con hemorragias retinianas.


a).-membrana interna limitante
b).- fibras del nervio óptico
c).- capa de células ganglionares
d).- capa plexiforme interna
e).- capa nuclear interna
f).- capa plexiforme externa
g).- capa nuclear externa
h).- membrana limitante externa
i).- conos y bastones
J).- epitelio pigmentario
k).- membrana de Bruch
l).- coroides
m).- esclera



Bibliografía:

1.- August,J.R. Consultations in feline internal medicine.W.B.Saunders Co.,pág.421-428.1994.

2.- Blogg,J.R. The eye in veterinary practice.W.B. Saunders Co., pág: 502-509.1998.

3.- Brooks,D.E. Current concepts in veterinary ophthalmology.University of Florida,U.S.A.,pág: 32-37.
1999.

4.- Ellis,P.P. Farmacoterapia en oftalmología.Editorial El manual moderno, S. A. de C. V. México., pág :19-22, 243-253.1987.

5.- Gellat,K.N. Essentials of veterinary ophthalmology.Lippincoot Williams & Wilkins.U.S.A.,pág: 283-285.2000.

6.- Gellat,K.N. Veterinary ophthalmology. Lea & Febiger.U.S.A., pág: 404-517.1981.

7.-Igartua,J.A. Oftalmogía, patología clínica y terapéutica. McGraw-Hill Interamericana,México.,pág:165-180.2002.

8.- Graue,E.W. Oftalmología en la práctica de la medicina general.Mc-Graw Hill Interamericana,México.,pág: 217-222. 2003.

9.- Ketering,K.L. Atlas of feline ophthalmology.Veterinary Learning Systems.U.S.A.,pág: 111-115.1994.

10.- Magrane,W.G. Canine ophthalmology.Lea & Febiger.U.S.A. ,pág: 257-275.1997.

11.- Oliver,J.E. Handbook of veterinary neurological diagnosis.W.B.Saunders,Co.U.S.A., pág: 259-262.1998.

12.-Peiffier,R.L. Oftalmología de pequeños animals. Elsevier science.España.,pág: 135-139.2002.

13.- Quiroz,H.M. Retina diagnóstico y tratamiento. Mc-Graw Hill Interamericana.México. ,pág: 171-177.1996.

14.- Slatter,D. Fundamentals of veterinary ophthalmology. W.B. Saunders,Co.U.S.A., pág:400-336. 1990.

15.- Stades,F.C. Oftalmología para el veterinario práctico. Intermedica editorial.Argentina.,pág:170.1999.