01-11-2005 / Nota N°2
PERITONITIS SÉPTICA

UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (TANDIL) ARGENTINA

FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS

Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales


PERITONITIS SÉPTICA

Cavilla, María Verónica* Dr. Fernando Fogel**

OBJETIVO:
Conocer los métodos diagnósticos y las medidas terapéuticas a implementar en un paciente con sospecha de peritonitis séptica.


FACTOR CLAVE:
Dilatación y dolor abdominal.



FACTORES IMPORTANTES:
La peritonitis séptica es una enfermedad grave, con un pronóstico reservado y una mortalidad general del 68%.

La causa más común es la salida del contenido del tracto gastrointestinal.

El examen microscópico del sedimento del líquido obtenido por paracentesis abdominal es el método más fiable para confirmar su diagnóstico.

El tratamiento quirúrgico más reciente de la peritonitis es el drenaje peritoneal abierto (DPA), el cual permite reducir la mortalidad al 33-48%.

*Residente del curso de orientación en Clínica de Pequeños Animales, UNCPBA, verocavilla@hotmail.com

** Tutor y Profesor Area de Clínica Médica y Quirúrgicas de Pequeños animales, sanavis@speedy.com.ar

Introducción:


El peritoneo es una membrana serosa compuesta por células mesoteliales que consta del peritoneo parietal que reviste la cavidad abdominal y del peritoneo visceral que cubre las superficies viscerales de los órganos abdominales. La superficie peritoneal cumple funciones de protección y absorción: protege la cavidad peritoneal al delimitar zonas de inflamación y permite la absorción, exudación o trasudación de líquidos. La cavidad abdominal contiene poco líquido libre que lubrica las vísceras abdominales y su presencia en cantidades mayores se considera patológica.

La peritonitis es un proceso inflamatorio primario o secundario que interesa toda la cavidad peritoneal (peritonitis generalizada) o parte de ella (peritonitis localizada). Puede o no estar acompañada de infección bacteriana, clasificándose como peritonitis séptica o estéril respectivamente. La peritonitis séptica generalizada secundaria es la forma más frecuente en caninos; la forma primaria se presenta en gatos en asociación con la peritonitis infecciosa felina.

ETIOLOGÍA

La etiología de la peritonitis séptica es muy variada, pudiendo tener origen en: salida del contenido del tracto gastrointestinal; escape del tracto genitourinario; traumatismo abdominal; pancreatitis o causas iatrogénicas.

A pesar de la variada etiología, la causa más común de peritonitis séptica es la perforación intestinal debida a cuerpo extraño.

FISIOPATOLOGÍA

La inflamación peritoneal y la infección bacteriana producen la liberación de sustancias vasoactivas, proteasas celulares, endotoxinas y activación y agregación plaquetarias. Todo esto genera dilatación vascular peritoneal y aumento de la permeabilidad vascular, lo que permite que se acumulen grandes volúmenes de fluidos isotónicos, junto con electrolitos y proteínas plasmáticas en la cavidad abdominal. Esto se ve agravado por la incapacidad de los vasos linfáticos de absorber la producción excesiva de líquidos, debido a la obstrucción linfática por detritos inflamatorios y fibrina. El desvío de grandes cantidades de líquidos hacia la cavidad abdominal induce hipovolemia e hipoproteinemia, que de persistir desencadena el shock hipovolémico.

La inflamación peritoneal induce íleo a través de la liberación de catecolaminas y grandes cantidades de líquidos, electrolitos y gas son secuestrados dentro de la luz distendida del intestino, agravando la hipovolemia.

El pasaje de las toxinas y bacterias a la circulación general, produce shock séptico.

Se presenta acidosis metabólica debida a glicólisis anaeróbica, como mecanismo compensatorio hay desvío extracelular de potasio, con hipercaliemia. La disminución del aclaramiento renal agrava el cuadro.

Debido a la disminución del flujo de sangre en la microvasculatura y la septicemia puede producirse coagulación intravascular diseminada (CID).

DIAGNÓSTICO

  • Reseña:

Los perros o gatos de cualquier grupo etario, sexo o raza pueden padecer peritonitis. Es habitual en animales jóvenes que tienen cuerpos extraños perforantes y en aquellos que sufren traumatismos abdominales.

  • Historia clínica o Anamnesis:

Se debe prestar especial atención a cualquier antecedente de traumatismo, pancreatitis, cirugía abdominal previa y/o ingestión de cuerpo extraño. La presencia de hematemesis, melena o hematoquecia es indicativa de lesión gastrointestinal intensa e incrementa la sospecha de perforación.

  • Examen físico:

En su mayoría, estos pacientes son presentados con signos clínicos inespecíficos tales como letargia, fiebre, anorexia, vómito, diarrea, dolor y agrandamiento abdominal.

Inspección: Se observa el abdomen del animal para detectar si existe agrandamiento o heridas en la pared abdominal. Las membranas mucosas pueden ser desde pálidas hasta hiperémicas y el tiempo de llenado capilar lento. Se evalúa el grado de deshidratación y la temperatura corporal, la cual suele estar elevada pero a medida que la enfermedad progresa y aparece shock séptico, puede disminuir.

Palpación: La palpación exhaustiva y delicada del abdomen puede demostrar dolor, líquidos abdominales, cuerpos extraños, intususcepción, masa abdominal, aumento del tamaño de la próstata o útero e íleo. El dolor es , en general , difuso y la pared agudamente sensible y timpanizada.

  • Métodos complementarios:
  • Hematología y bioquímica serológica:

Los resultados de las pruebas hematológicas o bioquímicas no son diagnósticos de peritonitis. En los pacientes con peritonitis la alteración más frecuente es la leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda.

La bioquímica sanguínea puede revelar elevación del nitrógeno ureico sanguíneo y de la creatinina. Puede haber un aumento de la bilirrubina y elevación de las enzimas hepáticas.

  • Radiografía.

El signo roentgenográfico clásico en estos pacientes es la pérdida de detalle abdominal con apariencia de “vidrio esmerilado” focal o generalizada. El conducto intestinal puede estar dilatado con gases y/o líquidos, con edema secundario de la pared entérica. 3 El íleo paralítico generalizado es también un hallazgo frecuente.

  • Ecografía

La ecografía confirma la presencia de líquido peritoneal y puede brindar datos adicionales referidos a la etiología.

  • Análisis del líquido abdominal: abdominocentesis y lavado peritoneal diagnóstico.

La abdominocentesis o el lavado peritoneal diagnóstico con citología del líquido recogido pueden proporcionar un diagnóstico definitivo de peritonitis séptica. El examen microscópico del sedimento del líquido abdominal es el método más fiable para detectar peritonitis. La presencia de neutrófilos degenerativos tóxicos y de bacterias intracelulares o libres, confirma la peritonitis séptica. La ausencia de bacterias sugiere peritonitis estéril.

  • Laparotomía exploratoria:

La laparotomía exploratoria está indicada cuando no se puede determinar la etiología de la peritonitis o cuando hay sospecha de ruptura entérica, obstrucción intestinal o avulsión mesentérica. Durante la misma se deberán tomar muestras de cualquier masa existente para destinarla a histopatología.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El problema asociado con el diagnóstico de peritonitis no es la dificultad en el reconocimiento de la enfermedad, sino en la determinación de la etiología de la efusión o infección.

TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser de dos tipos: médico y/o quirúrgico dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. Los objetivos deben ser:

  • Estabilizar al paciente
  • Restauración del balance hidroelectrolítico con una solución electrolítica balanceada como el Ringer lactato o expansores plasmáticos según la gravedad del cuadro.
  • Tratamiento inicial de la infección con antibióticos bactericidas de amplio espectro, vía parenteral, que alcancen niveles terapéuticos en el líquido peritoneal. La terapéutica inicial debe ser modificada en función de los resultados del antibiograma del líquido de lavado o de especímenes extraídos durante la cirugía.
  • Localización y corrección de la causa

Se debe realizar una exploración abdominal para identificar y corregir la causa de la contaminación peritoneal, realizando una investigación detallada por defectos gástricos o intestinales. Luego se lava el abdomen con cantidades copiosas de suero salino normal tibio, hasta que se eliminan todos los contaminantes mayores y el líquido aspirado retorna claro. Esto reduce significativamente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes.

  • Drenaje peritoneal

Es imprescindible un drenaje postoperatorio prolongado de la cavidad abdominal. El método favorito en la peritonitis séptica generalizada es el drenaje peritoneal abierto (DPA) ya que permite un drenaje rápido y más completo de toda la cavidad abdominal, mejora la condición metabólica del paciente, reduce las adherencias abdominales, la formación de abscesos y permite un acceso para la inspección y exploración reiteradas del abdomen. La duración media del DPA es de 4 días, variando de 2 a 9 días. Se valora el líquido a diario, cerrando el abdomen cuando la cantidad de líquido drenado disminuye y la citología del líquido es normal.

  • Cuidados postoperatorios y apoyo nutricional

La fluidoterapia y los antibióticos deben continuarse hasta que el animal retorna a la alimentación oral y la infección se resuelve. Si no reasume la ingesta se debe considerar la hiperalimentación enteral o parenteral. Los electrolitos, equilibrio ácido-base y proteínas séricas deben ser valorados y corregidos según necesidad.

PRONÓSTICO

El pronóstico depende de la etiología del derrame y la condición del paciente en el momento del diagnóstico.

Las peritonitis localizadas por lo general son de buen pronóstico. Sin embargo, la peritonitis séptica generalizada es una enfermedad que plantea un riesgo para la vida, con un pronóstico reservado y una mortalidad general que alcanza al 68 %. El shock séptico final y la CID son algunas de las causas principales de muerte. Las tasas de mortalidad tras el DPA van desde 33 hasta 48 %.


Algoritmo diagnóstico del caso:

1) SEMIOLOGÍA CLÍNICA

1a) ANAMNESIS: Anorexia, vómitos,decaimiento.

1b) INSPECCION: Dilatación abdominal, decaimiento.

1c) PALPACION: Dolor abdominal .


2) MÉTODOS COMPLEMENTARIOS







2a) ANALISIS DE ORINA



2b) BIOQUIMICA SANGUINEA

2c) RADIOGRAFIA

2d) ECOGRAFIA








Gran cantidad de pigmentos biliares

Neutrofilia con desvío a la izquierda.

. GPT: 51

. FAS: 276

“Vidrio esmerilado”

Líquido en cavidad abdominal

 

3) ABDOMINOCENTESIS CON CITOLOGÍA DEL LIQUIDO ASPIRADO.



PERITONITIS SÉPTICA

 
 


 

4) LAPAROTOMIA EXPLORATORIA: perforación de ciego por masa de aspecto tumoral



5) HISTOPATOLOGIA: tejido necrótico



PERITONITIS SEPTICA POR PERFORACION INTESTINAL





Descripicón del Caso Clínco:

RESEÑA:

ESPECIE: CANINO
RAZA: ROTTWEILLER
SEXO: MACHO
EDAD: 8 AÑOS
PESO: 40 KILOS
COLOR DEL MANTO: NEGRO Y FUEGO
NOMBRE: “ONIX”

1- Semiología Clínica:

1a) ANAMNESIS:
El paciente fue traído a consulta el 01/08/04 porque la propietaria advirtió que el animal paciente estaba decaído y no comía. Relató también que el paciente tomaba mucha agua y la vomitaba, siendo el vómito de color verdoso.
1b) INSPECCIÓN:
A la inspección se observó distensión abdominal. La coloración de sus mucosas y el tiempo de llenado capilar fueron normales. La temperatura era de 39, 6 °C.
1c) PALPACIÓN:
A la palpación, el abdomen se encontraba tenso y el paciente manifestó dolor abdominal.

2- Métodos Complementarios:

2a) ANALISIS DE ORINA :
Color: Ámbar intenso y muy turbia.

Análisis microscópico

  • Glucosa:............................ negativo.
  • Cetona:.............................. negativo.
  • Ph:..................................... 5.5
  • Bilirrubina:........................ ++++
  • Urobilinógeno:................. normal.
  • Proteínas (método de Heller):......... negativo.
  • Densidad (Refractómetro):............ 1025

Sedimento urinario:Abundantes espermatozoides, escasos cilindros hialinos.

Interpretación: El aparato nefrourológico no se encuentra comprometido ya que no existe proteinuria y la densidad urinaria es normal. La acidez de la orina nos indica que el animal se encuentra en acidosis metabólica consecuencia de un proceso patológico grave; y la bilirrubina elevada nos sugiere un posible desorden hepatobiliar probablemente consecuencia de la patología.

2b) HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA SANGUINEA:
El día de la consulta se realizó la extracción de sangre, para la realización de un hemograma y determinación de Urea, GPT y FAS. Los resultados fueron los siguientes:

HEMOGRAMA

VALOR HALLADO

VALOR NORMAL

Glóbulos rojos (x mill/mm 3 )

6.8

5-8

Hematocrito %

48

35-55

Hemoglobina (g/dl)

15

12-18

Glóbulos Blancos (x mil/mm 3 )

27

7-16

Neutrófilos segmentados %

70

60-77

Neutrófilos en banda %

15

0-3

Eosinófilos %

12

2-7

Linfocitos %

5

15-35

Monocitos %

10

2-7



BIOQUIMICA SEROLOGICA

VALOR HALLADO

VALOR NORMAL

Urea (mg/dl)

130

15-45

GPT (UI/l)

51

12-94

FAS (UI/l)

276

4-107

Interpretación: Serie roja: los valores se encuentran dentro de los parámetros normales.

Serie blanca: los valores hallados ponen de manifiesto la presencia de neutrofilia con desvío a la izquierda, lo que indica la presencia de una infección grave.

Bioquímica serológica: Los valores de Urea y FAS se encuentran fuera de los rangos normales, si bien estos valores deben ser considerados, no son decisivos para el diagnóstico.

2c) RADIOGRAFÍA: Cuando el animal fue traído a consulta, se tomó una radiografía abdominal con incidencia latero-lateral, observándose en la misma un abdomen con aspecto de “vidrio esmerilado”, lo que sugiere la presencia de líquido abdominal.

2d) ECOGRAFÍA: Se efectuó una ecografía de la cavidad abdominal en la cual se observó líquido y la presencia de una imagen ecogénica.

ABDOMINOCENTESIS

Se efectuó punción de la cavidad abdominal con aguja, recolectando un líquido de aspecto purulento. El líquido obtenido fue analizado obteniéndose los siguientes resultados:

Densidad: 1030

Proteínas: 3 g/dl.

Sedimento de la colecta: Abundante cantidad de polimorfonucleares (PMN) neutrófilos, regular cantidad de bacilos intracitoplasmáticos y de macrófagos con vacuolas fagocíticas.

Interpretación: El líquido obtenido es un exudado purulento. La presencia de bacterias, halladas en el examen microscópico del mismo indica la presencia de una peritonitis séptica.

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

Al llegar al diagnóstico de peritonitis séptica el 02/08/04 se decide de inmediato realizar una laparotomía para determinar y corregir la causa de la misma. Al efectuar la misma se encontró una perforación a nivel del ciego por una masa de aspecto tumoral, la cual fue extraída y enviada a histopatología y el defecto intestinal corregido. Se efectuó drenaje peritoneal abierto.

Interpretación: Perforación de ciego por masa de aspecto tumoral, que provocó la salida de la ingesta a la cavidad abdominal, contaminando la misma y dando como resultado peritonitis séptica.

HISTOPATOLOGIA

La masa de aspecto tumoral extraída durante la cirugía fue colocada en formol al 10% y enviada a histopatología. La patóloga informó que en la muestra remitida se observó tejido necrótico y escasas células inflamatorias con predominio de polimorfonucleares.

 Diagnóstico histopatológico: zona necrótica

INTERPRETACION INTEGRADORA DE TODOS LOS METODOS COMPLEMENTARIOS

Los métodos complementarios nos brindan una mayor información de lo que está sucediendo en el animal y asociándolos a los datos aportados por la semiología clínica podemos llegar a un correcto diagnóstico, pudiendo implementar de inmediato la terapéutica adecuada.

 DIAGNOSTICO: Peritonitis séptica por perforación intestinal.

PRONOSTICO: El pronóstico es reservado, dado la elevada mortalidad que presenta esta enfermedad, la causa de la misma y el grado en que se encuentra comprometida la salud del paciente.

TRATAMIENTO: Al ingresar el animal al hospital fue hemodinámicamente estabilizado con solución electrolítica balanceada de Ringer lactato y se comenzó con una terapia antimicrobiana de amplio espectro. Se administró la siguiente medicación:
Enrofloxacina (BAYTRIL 5%, BAYER) vía subcutánea a una dosis de 5mg/kg cada 12 horas. Metronidazol (METRONIDAZOL 2000, MAYORS) vía endovenosa a una dosis de 20mg/kg cada 8 horas.
Cefalotina sódica (KEFLIN, ELILILLY) vía endovenosa a una dosis de 22 mg/kg cada 12 horas.
Una vez estabilizado el paciente y confirmada la peritonitis séptica fue efectuada la cirugía exploratoria en la que se determinó la causa de la misma, se restauró el defecto y se efectuó el drenaje peritoneal abierto.
En el postoperatorio se continuó con la fluidoterapia y la misma medicación antimicrobiana. El drenaje peritoneal abierto se dejó por 9 días, efectuando durante este período los cambios de vendajes correspondientes y la evaluación citológica del líquido de drenaje. Finalizado este tiempo se realizó una nueva cirugía para cerrar definitivamente el abdomen y se continuó con cefalexina (CEFALEXINA 500, HOLLIDAY-SCOTT) vía oral a una dosis de 25mg/kg cada 12 horas durante 7 días.

CONCLUSIONES

La peritonitis séptica es una enfermedad grave, con una mortalidad muy elevada por lo que se requiere de un diagnóstico e intervención inmediatos para salvar la vida del paciente.


El drenaje peritoneal abierto es el método más efectivo en el tratamiento de la peritonitis séptica ya que se logra un correcto drenaje de la cavidad y al poder efectuar análisis periódicos del líquido drenado, permite una continua evaluación de la progresión del cuadro.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1) Birchard J. Stephen (1996). Peritonitis. En: Manual clínico de pequeñas especies. Editorial Mc Graw-Hill-Interamericana. p. 941-947

2) Couto, C. G (2000). Sistema Digestivo, Enfermedad Peritoneal. En: Medicina Interna de animales pequeños. Editorial Inter-Médi ca. p. 506-510

3) Ettinger, S. J (1997). Ascitis, peritonitis y otras causas de distensión abdominal. En: Tratado de medicina interna veterinaria enfermedades del perro y el gato. Editorial Inter-Médica. California. p. 75-83.

4) Fossum , T. W (1999). Cirugía cavidad abdominal. En: Cirugía en pequeños animales. Editorial Inter-Médica. St. Louis, Missouri. p. 214-220.

5) Papazoglou G. L (2000). Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la peritonitis séptica en perros y gatos. WALTHAM Focus. p. 9-14.